终于接到了TMC 打来的电话说我的验血报告来了，还预约了下礼拜一见医生，时间是下午四点半。
南摩尔弥陀佛，大慈大悲观世音菩萨，请保佑我一切指数正常，顺利进入疗程啊。。。
2011年6月22日星期三
卵巢反應不佳的卵巢誘導（打排卵針）的新趨勢
做試管嬰兒，最令人沮喪、最「無解」的是「卵巢反應不佳」最近我回顧全球的19偏有關卵巢誘導（打排卵針）的研究報告，做以下整理：
【1】.紐約的谷伯曼醫師有一份研究，他認為就他們的經驗，卵巢反應不好的病人，他會在月經第二天或第三天開使打排卵針，他們的配方是4支果納芬2支HMG，也就是一天450單位以FSH配HMG : 2比1 每天共打6支（450單位）這樣的療程，然後在最大濾泡1.3公分左右打欣得泰。至於打針的過程要不要給病人吃類固醇？像prenisolone，谷伯曼表示；如果病人有作雷射胚胎輔助孵化或有做胚胎顯微操作，為了避免子宮內膜發炎反應去排斥胚胎，可以考慮使用低劑量的類固醇，來減少子宮內膜發炎反應，因為子宮內膜發炎反應，會對做有AHA（雷射人工輔助孵化）有攻擊的不良影響。
在谷伯曼的經驗，如果打欣得泰的同一天他會打1支打HMG，在醫學上就所謂的「加回LH治療」，因為打了欣得泰，LH會降低，加一支HMG可以彌補E2往下掉的危機，當然也可以用低劑量的HCG比如說每天打200單位的HCG（等於十分之一支的 2000單位的HCG）或者打一支75單位露比力（Luvreis），來加回LH治療。
在谷伯曼的經驗，對於反應不佳的病人，如果說一天打4支果納芬加2支HMG會比單純4支果納芬好，只用單純的FSH，他認為對於卵巢反應不佳的病人預後可能不太好：對卵子也不好、對胚胎也不好，所以是不是每一個卵巢反應不佳的病人都要加LH，他認為要看每個病人個別狀況而定。
就谷伯曼的經驗，他加LH，是用HMG而不用露比力。而他表示對於反應不佳的病人，前一個月是不是要吃避孕藥，谷伯曼認為加了避孕藥好像有幫忙，不過有些病人吃避孕藥之後好像反應不太好，但加了HMG可以把這些反應不好的病人（特別是吃了避孕藥而引起反應不好的病人）〝救〞（rescue）回來，讓E2又上升起來。
【2】.在第十九屆的ESHRE歐洲不孕症醫學會年會，有一篇來自於義大利的研究，他們認為對於使用柳培林的長療程的病人，如果用了「柳培林長療程治療」引起卵巢受到「過度的壓抑作用」的情況下，他們針對（1）.年紀小於37歲（2）.BMI在20-28（3）.月經第二天的FSH小於10（4）.第一次做試管嬰兒的病人，他們如果發現病人用長療程而E2上升緩慢的話，他們會使用一天加一支露比力（或一天加兩支露比力），然後在濾泡1.8公分有三顆時施打破卵針HCG，他們發現如果加一支露比力的話，打HCG當天的E2是1300左右，加兩支露比力E2是1800左右，加一支露比力取卵大概取到六顆，加兩支露比力大概取到八顆，加一支露比力打排卵針要14天，加兩支露比力打排卵針只要12天，而整體的懷孕率加一支露比力的懷孕率是27.7%，加兩支露比力的懷孕率是44.4%，如果是長程反應不佳的病人，你可以在濾泡超過1公分左右開始增加HMG來增加反應增加懷孕率。
【3】.在第十九屆的ESHRE在西班牙歐洲不孕症醫學會年會，有一篇西班牙的研究值得大家注意，因為我們都知道年紀超過38歲打排卵針之後常常會有「濾泡不多」的困境，因此這個研究是針對大於38-40歲的人做試管嬰兒，他們也是用長療程Down Regulation之後分成兩組，一組就是打排卵針的前六天有加HMG（SD1→SD6），另一組也是打排卵針的前六天（SD1→SD6）有加基因合成的露比力，他們發現這兩組通通都有增加濾泡目數的效果，但是從尿液提煉的HMG對濾泡數目增加效果較強，而整體取出來的卵子數目加HMG這一組是4顆，加露比力是2.4顆，但是整體MII的卵子（成熟卵子）獲得率是露比力比較高，但是懷孕率、著床率好像露比力比較高，但這沒有統計學上的意義，因此這份研究獲得一個結論：如果年紀超過38歲要做試管嬰兒，加HMG，特別是在濾泡初期跟中期（SD1→SD6），就也是濾泡在做募集，在做選擇，這兩個階段如果有適當的HMG，也就是適當的LH對於募集有幫忙幕集更多的卵泡，可以從2顆增加到4顆，可取到更多的卵子，至於LH來源也可以用HMG，也可以用露比力，不過用露比力懷孕率比較高，用HMG取得的卵子比較多，總而言之，HMG或露比力都可以增加卵子取得的數目。
【4】.在第十九屆的歐洲不孕症醫學會年會，有一篇來自於希臘的研究非常有趣，他們發現在沒有減少排卵針（或Coasting 靠岸對策）的情況下，在打HCG之前沒有預警的E2往下掉，通常結果不好，有12.67%的病人可能沒辦法取卵，沒辦法植入胚胎，有16.9%沒辦法受精，它的懷孕率會從43.7%下降到26.8%，而它的取消率也很高，因此如果你碰到在打排卵針過程，E2無預警的往下掉，你必須直接告訴病人成功率、胚胎植入的機會不會很高，跟病人「講清楚說明白」以免日後病人生氣為什麼E2無緣無故往下掉？病人本身卵巢裡面出了問題，所以這是病人的問題，而非打排卵針療程的問題，這點十分重要！
【5】.卵巢反應不好的病人，有那些因素會決定他們試管嬰兒的成功率呢？德國有一份300位卵巢反應不好個案研究中發現：（1）.病人的年紀（2）.取卵數及（3）.可供植入子宮胚胎的數目，是三大決定因素。
（1） 年紀 : 如果小於34歲，懷孕率顯然比較高。
（2） 取卵數：取得卵子超過4顆，懷孕率較高。
（3） 可植入子宮胚胎數：如超過3顆懷孕率比較高。
【6】.一份義大利的研究發現：在打排卵針的第3天、第8天、第12天，測量病人血液中的阻斷素B（Inhibin B），可預測病人打排卵針的效果和懷孕率及濾泡成長的情況。研究結論是：抽血測Inhibin B可以預測病人打針的反應。
【7】.最近一份來自以色列針對「卵巢反應不佳」的病人的研究，其中的方法非常有趣：將卵巢反應不好的病人分成兩組，一樣在月經第21天打腦下垂體抑制劑（GnRH-a），月經來的第2天開始打排卵針，（一）但是在月經第5天之後第一組將腦下垂體抑制劑（柳培林或舒培盟）停藥，（二）另一組繼續注射。結果發現：（一）停藥的那一組胚胎的品質比較好、分裂率較高、懷孕率也較高。以色列這一份於2001年發表的研究文獻中認為：在打排卵針5天後，於第6天將GnRH-a停藥，可以增加胚胎的品質。他們認為長期打柳培林，對於卵子的成熟與胚胎的品質有不好的影響，這篇研究值得重視。
【8】.德國有一份針對卵巢反應不佳的病人，使用欣得泰的研究，值得大家注意，研究中發現：每天注射0.25毫克的欣得泰，是對卵巢反應不佳的病人，最好的方式。好處是：打針數目較少、打針天數也較少，而且可得到不錯的懷孕率，研究中顯示懷孕率為14.28%。他們的做法是直接先給排卵針，之後再給欣得泰，而不服用克羅米芬，會縮短打針的天數及減少打針的劑量、針數。所以使用欣得泰對於，卵巢反應不佳是最好的選擇，但是，如果使用欣得泰再併用口服排卵藥Clomid（克羅米芬），可以更縮短打針的天數，這點值得注意。
【9】.一份來自土耳其的研究，針對40個反應不佳的病人，將他們分成兩組，第一組（20人）使用欣得泰、第二組（20人）使用柳培林。研究發現：使用欣得泰這一組的懷孕率為20%，相對於使用柳培林的懷孕率是13.33%；著床率是6.25%，相對於柳培林的3.44%，欣得泰這一組結果比較好。
【10】.美國紐約古柏漢醫師在2003年7月生育節育期刊，發表一份針對卵巢反應不好病人做review paper與自己病人的研究，發現：卵巢反應不好的病人，打針的療程要非常個別化的，不能一體適用。對於Poor Responder，可以用微劑量型Flare-up或是用欣得泰，也有人打排卵針之前先使用避孕藥。
.古柏漢研究中發現：使用欣得泰這一組其效果、懷孕率各方面與使用micro dose的Flare-up的試管嬰兒的結果是相當的。但比長療程的柳培林還好，因為使用長療程的柳培林做向下調節法（Down Rrgulation），有可能會有不利於病人的因素，而影響試管嬰兒的成果。所以，這份研究報告的確值得大家重視。
【11】.美國紐約大學在2001年於期刊中發表一份研究，針對564位Poor Responder病人使用共同飛揚（Co- Flare- up）的打針療法，方法是在月經第2天給1毫克的柳培林，到第5天改成0.5毫克的柳培林，也就是減半劑量，而排卵針從月經第3天開始給。研究中的564位Poor Responder病人平均年齡為39.4歲，在450次試管嬰兒療程中有20%取消率、懷孕率為20.4%、活產率為14%，所以他們認為，Co Flare- up也許對於Poor Responder病人是一個轉機。
【12】.在2003年西班牙馬德里舉行的第十九屆歐洲不孕症醫學會年會，有一份來自土耳其的研究，他們認為，打排卵針到第7天如病人的濾泡少的話，懷孕率及著床率比較低，所以可以用打排卵針第7天的濾泡數與月經第2（或第3天）的基礎的濾泡數（BFC），來預測病人的反應。此研究發現：月經第2天濾泡數如果小於3個為「反應不好」；打排卵針第7天有8.55顆濾泡為反應好，而4.55顆為反應不好。可以由此來預測這次試管嬰兒的成敗很準。
【13】.卵巢反應不好的病人，如果一開始就給高劑量的排卵針會不會得到好處？如果月經第三天的基本濾泡數不到5顆，以劑量150單位及300單位做對照，研究發現：即使一開始用300單位，懷孕率一樣不是很高，懷孕率為12%（300單位）vs.4%（150單位），這在統計學沒有義意。所以研究認為對於卵巢反應不佳的病人，一開始增加打針的劑量，並不會改變病人的命運。
【14】.以前有人認為，在打排卵針時如果針對卵巢反應不好的病人，可給予每天1顆Aspirin改善卵巢的反應及卵子的品質、增加懷孕率和著床率，但是在西班牙馬德里舉行的第十九屆歐洲不孕症醫學會年會，一份研究發表：給了Aspirin之後，平均每個取卵數是10.29顆相對於對照組（不吃Aspirin）的11.24顆、品質好的卵子，受精比率，著床率都差不多，所以研究認為Aspirin對於試管嬰兒病人，特別是對於沒有特別適應症的病人做試管嬰兒，並沒有辦法從中得到好處。
【15】.另一個研究發現：對於預期有可能發生的嚴重型的卵巢過度刺激，可以用coasting（靠岸政策）得到好處，coasting 1~2天其著床率、懷孕率、分裂率都沒有差別，但是如果coasting（靠岸政策）超過3天的話，會影響到整體的懷孕率、受精率，因此這個研究強烈建議coasting可以減少卵巢過度刺激，但是千萬不要讓coasting的時間超過3天，Coasting 1~2天是最恰當的，不會影響整體懷孕率。
【16】.另一份來自德國的研究，針對試管嬰兒使用腦下垂體拮抗劑，也就是所謂的欣德泰，使用單一劑量的3毫克，或者是0.25毫克的多重劑量哪一個比較有效防止LH激射（Surge）研究發現：不管用3mg或0.25mg效果都是一樣的好。但是使用3mg，只要打一針，所以對大部分的病人來說，使用單一劑型3mg欣得泰效果一樣比較舒服，也比較不會痛，這對試管嬰兒病人是一大福音！使用方法是在濾泡1.3公分左右打一支3mg的欣得泰。
【17】.一份來自西班牙的研究非怪有趣，他們發現：病人做試管嬰兒打欣得泰這類腦下垂體拮抗劑，即使發生早發性黃體化也不會影響著床率及懷孕率。這份西班牙的研究中表示：如發生早發性黃體化其整體的懷孕率並不會比較差。
發生早發性黃體化，好胚胎的數目不會比較差，但是，懷孕率從58%降至28%變差了，著床率從33.3%降至14.29%也變差了，所以最好還是不要發生早發性卵巢黃體化比較好。
【18】.一份來自於美國哈佛大學的研究十分值得大家注意，這是針對卵巢反應不好的病人，先用腦下垂體抑制劑，例如舒培盟或柳培林，先做飛揚Flare up的刺激，後面接著使用腦下垂體拮抗劑也就是欣得泰，來抑制早發性LH激射，結果哈佛大學的這份研究中的懷孕率高達55.7%、取消率為5%、平均可植入胚胎數為1.8顆、平均取卵數為4.7顆、打HCG當天的濾泡數為5.8顆、打HCG當天的E2值為913、平均打HCG時間為月經第11.9天，相當於第14天取卵。這是全世界第一次使用微劑量型Agonist-Antagonist 併用療程，方法是：開始打排卵針時先用微劑量型Micro dose早晚各一次給40微克的柳培林，當然在此之前要先吃21顆的避孕藥。使用的排卵針劑量很高，早上300IU、晚上300IU，等於一天600單位，等到濾泡1.3公分時給予病人打欣得泰3mg（一支）。
哈佛大學表示他們的成績單會這麼好是因為：在濾泡初期的時候用Micro dose的Flare up讓病人腦下垂體釋放FSH造成飛揚現象，而在濾泡末期時再用欣得泰來壓抑LH激射，這樣不會因柳培林打太久而干擾卵巢裡面類固醇的製造、濾泡的成長及影響胚胎的品質。
總結哈佛大學的研究：先讓病人吃避孕藥，在月經來的第1或第2天開始用早上40微克的柳培林加300單位的果納芬，晚上40微克的柳培林加300單位的果納芬，一直到濾泡1.3公分之後再加上一支3mg的欣得泰，可取到5.8顆卵子，懷孕率高達36.7%。這對於卵巢反應不佳的病人可以嘗試，稱為互刻型的試管嬰兒。
【19】.在義大利有一篇非常有趣的研究，值得大家注意的是：在做長療程時，常常引起病人的腦下垂體壓抑過度，因此研究人員讓反應不好的病人分別在月經的第6天左右，一組打一支Luveris、另一組打兩支Luveris，結果發現打兩支的E2比較高為1780，打一支的為1372；打兩支露比力的取卵數比較多為8.3顆，打一支露比力的取卵數6.2顆。只打一支露比力的打排卵針的療程會比較久，大約要13.9天，而打兩支露比力者只要打12.1天。
如果一個病人卵巢反應不佳（Poor Responder），取卵數不多，做試管嬰兒要採用以上哪一個〝招式〞？我的建議是：
（一） 參考她前幾次試管嬰兒的卵巢誘導反應及取卵數
（二） 個別化（差異化）的卵巢誘導
（三） 細心評估卵巢功能，包括基礎荷爾蒙、基礎濾泡數
最近，我有一位37歲病人，被宣佈為卵巢早衰，需要做卵子捐贈的病例，她不孕3年，我使用超短療程，取了二個卵子懷了一胞胎，假如她或醫生放棄了，改用卵子捐贈，那就太可惜了！
彰化市博元婦產科 院長蔡鋒博
资料来源：http://www.im.tv/vlog/personal/245844/255275
【1】.紐約的谷伯曼醫師有一份研究，他認為就他們的經驗，卵巢反應不好的病人，他會在月經第二天或第三天開使打排卵針，他們的配方是4支果納芬2支HMG，也就是一天450單位以FSH配HMG : 2比1 每天共打6支（450單位）這樣的療程，然後在最大濾泡1.3公分左右打欣得泰。至於打針的過程要不要給病人吃類固醇？像prenisolone，谷伯曼表示；如果病人有作雷射胚胎輔助孵化或有做胚胎顯微操作，為了避免子宮內膜發炎反應去排斥胚胎，可以考慮使用低劑量的類固醇，來減少子宮內膜發炎反應，因為子宮內膜發炎反應，會對做有AHA（雷射人工輔助孵化）有攻擊的不良影響。
在谷伯曼的經驗，如果打欣得泰的同一天他會打1支打HMG，在醫學上就所謂的「加回LH治療」，因為打了欣得泰，LH會降低，加一支HMG可以彌補E2往下掉的危機，當然也可以用低劑量的HCG比如說每天打200單位的HCG（等於十分之一支的 2000單位的HCG）或者打一支75單位露比力（Luvreis），來加回LH治療。
在谷伯曼的經驗，對於反應不佳的病人，如果說一天打4支果納芬加2支HMG會比單純4支果納芬好，只用單純的FSH，他認為對於卵巢反應不佳的病人預後可能不太好：對卵子也不好、對胚胎也不好，所以是不是每一個卵巢反應不佳的病人都要加LH，他認為要看每個病人個別狀況而定。
就谷伯曼的經驗，他加LH，是用HMG而不用露比力。而他表示對於反應不佳的病人，前一個月是不是要吃避孕藥，谷伯曼認為加了避孕藥好像有幫忙，不過有些病人吃避孕藥之後好像反應不太好，但加了HMG可以把這些反應不好的病人（特別是吃了避孕藥而引起反應不好的病人）〝救〞（rescue）回來，讓E2又上升起來。
【2】.在第十九屆的ESHRE歐洲不孕症醫學會年會，有一篇來自於義大利的研究，他們認為對於使用柳培林的長療程的病人，如果用了「柳培林長療程治療」引起卵巢受到「過度的壓抑作用」的情況下，他們針對（1）.年紀小於37歲（2）.BMI在20-28（3）.月經第二天的FSH小於10（4）.第一次做試管嬰兒的病人，他們如果發現病人用長療程而E2上升緩慢的話，他們會使用一天加一支露比力（或一天加兩支露比力），然後在濾泡1.8公分有三顆時施打破卵針HCG，他們發現如果加一支露比力的話，打HCG當天的E2是1300左右，加兩支露比力E2是1800左右，加一支露比力取卵大概取到六顆，加兩支露比力大概取到八顆，加一支露比力打排卵針要14天，加兩支露比力打排卵針只要12天，而整體的懷孕率加一支露比力的懷孕率是27.7%，加兩支露比力的懷孕率是44.4%，如果是長程反應不佳的病人，你可以在濾泡超過1公分左右開始增加HMG來增加反應增加懷孕率。
【3】.在第十九屆的ESHRE在西班牙歐洲不孕症醫學會年會，有一篇西班牙的研究值得大家注意，因為我們都知道年紀超過38歲打排卵針之後常常會有「濾泡不多」的困境，因此這個研究是針對大於38-40歲的人做試管嬰兒，他們也是用長療程Down Regulation之後分成兩組，一組就是打排卵針的前六天有加HMG（SD1→SD6），另一組也是打排卵針的前六天（SD1→SD6）有加基因合成的露比力，他們發現這兩組通通都有增加濾泡目數的效果，但是從尿液提煉的HMG對濾泡數目增加效果較強，而整體取出來的卵子數目加HMG這一組是4顆，加露比力是2.4顆，但是整體MII的卵子（成熟卵子）獲得率是露比力比較高，但是懷孕率、著床率好像露比力比較高，但這沒有統計學上的意義，因此這份研究獲得一個結論：如果年紀超過38歲要做試管嬰兒，加HMG，特別是在濾泡初期跟中期（SD1→SD6），就也是濾泡在做募集，在做選擇，這兩個階段如果有適當的HMG，也就是適當的LH對於募集有幫忙幕集更多的卵泡，可以從2顆增加到4顆，可取到更多的卵子，至於LH來源也可以用HMG，也可以用露比力，不過用露比力懷孕率比較高，用HMG取得的卵子比較多，總而言之，HMG或露比力都可以增加卵子取得的數目。
【4】.在第十九屆的歐洲不孕症醫學會年會，有一篇來自於希臘的研究非常有趣，他們發現在沒有減少排卵針（或Coasting 靠岸對策）的情況下，在打HCG之前沒有預警的E2往下掉，通常結果不好，有12.67%的病人可能沒辦法取卵，沒辦法植入胚胎，有16.9%沒辦法受精，它的懷孕率會從43.7%下降到26.8%，而它的取消率也很高，因此如果你碰到在打排卵針過程，E2無預警的往下掉，你必須直接告訴病人成功率、胚胎植入的機會不會很高，跟病人「講清楚說明白」以免日後病人生氣為什麼E2無緣無故往下掉？病人本身卵巢裡面出了問題，所以這是病人的問題，而非打排卵針療程的問題，這點十分重要！
【5】.卵巢反應不好的病人，有那些因素會決定他們試管嬰兒的成功率呢？德國有一份300位卵巢反應不好個案研究中發現：（1）.病人的年紀（2）.取卵數及（3）.可供植入子宮胚胎的數目，是三大決定因素。
（1） 年紀 : 如果小於34歲，懷孕率顯然比較高。
（2） 取卵數：取得卵子超過4顆，懷孕率較高。
（3） 可植入子宮胚胎數：如超過3顆懷孕率比較高。
【6】.一份義大利的研究發現：在打排卵針的第3天、第8天、第12天，測量病人血液中的阻斷素B（Inhibin B），可預測病人打排卵針的效果和懷孕率及濾泡成長的情況。研究結論是：抽血測Inhibin B可以預測病人打針的反應。
【7】.最近一份來自以色列針對「卵巢反應不佳」的病人的研究，其中的方法非常有趣：將卵巢反應不好的病人分成兩組，一樣在月經第21天打腦下垂體抑制劑（GnRH-a），月經來的第2天開始打排卵針，（一）但是在月經第5天之後第一組將腦下垂體抑制劑（柳培林或舒培盟）停藥，（二）另一組繼續注射。結果發現：（一）停藥的那一組胚胎的品質比較好、分裂率較高、懷孕率也較高。以色列這一份於2001年發表的研究文獻中認為：在打排卵針5天後，於第6天將GnRH-a停藥，可以增加胚胎的品質。他們認為長期打柳培林，對於卵子的成熟與胚胎的品質有不好的影響，這篇研究值得重視。
【8】.德國有一份針對卵巢反應不佳的病人，使用欣得泰的研究，值得大家注意，研究中發現：每天注射0.25毫克的欣得泰，是對卵巢反應不佳的病人，最好的方式。好處是：打針數目較少、打針天數也較少，而且可得到不錯的懷孕率，研究中顯示懷孕率為14.28%。他們的做法是直接先給排卵針，之後再給欣得泰，而不服用克羅米芬，會縮短打針的天數及減少打針的劑量、針數。所以使用欣得泰對於，卵巢反應不佳是最好的選擇，但是，如果使用欣得泰再併用口服排卵藥Clomid（克羅米芬），可以更縮短打針的天數，這點值得注意。
【9】.一份來自土耳其的研究，針對40個反應不佳的病人，將他們分成兩組，第一組（20人）使用欣得泰、第二組（20人）使用柳培林。研究發現：使用欣得泰這一組的懷孕率為20%，相對於使用柳培林的懷孕率是13.33%；著床率是6.25%，相對於柳培林的3.44%，欣得泰這一組結果比較好。
【10】.美國紐約古柏漢醫師在2003年7月生育節育期刊，發表一份針對卵巢反應不好病人做review paper與自己病人的研究，發現：卵巢反應不好的病人，打針的療程要非常個別化的，不能一體適用。對於Poor Responder，可以用微劑量型Flare-up或是用欣得泰，也有人打排卵針之前先使用避孕藥。
.古柏漢研究中發現：使用欣得泰這一組其效果、懷孕率各方面與使用micro dose的Flare-up的試管嬰兒的結果是相當的。但比長療程的柳培林還好，因為使用長療程的柳培林做向下調節法（Down Rrgulation），有可能會有不利於病人的因素，而影響試管嬰兒的成果。所以，這份研究報告的確值得大家重視。
【11】.美國紐約大學在2001年於期刊中發表一份研究，針對564位Poor Responder病人使用共同飛揚（Co- Flare- up）的打針療法，方法是在月經第2天給1毫克的柳培林，到第5天改成0.5毫克的柳培林，也就是減半劑量，而排卵針從月經第3天開始給。研究中的564位Poor Responder病人平均年齡為39.4歲，在450次試管嬰兒療程中有20%取消率、懷孕率為20.4%、活產率為14%，所以他們認為，Co Flare- up也許對於Poor Responder病人是一個轉機。
【12】.在2003年西班牙馬德里舉行的第十九屆歐洲不孕症醫學會年會，有一份來自土耳其的研究，他們認為，打排卵針到第7天如病人的濾泡少的話，懷孕率及著床率比較低，所以可以用打排卵針第7天的濾泡數與月經第2（或第3天）的基礎的濾泡數（BFC），來預測病人的反應。此研究發現：月經第2天濾泡數如果小於3個為「反應不好」；打排卵針第7天有8.55顆濾泡為反應好，而4.55顆為反應不好。可以由此來預測這次試管嬰兒的成敗很準。
【13】.卵巢反應不好的病人，如果一開始就給高劑量的排卵針會不會得到好處？如果月經第三天的基本濾泡數不到5顆，以劑量150單位及300單位做對照，研究發現：即使一開始用300單位，懷孕率一樣不是很高，懷孕率為12%（300單位）vs.4%（150單位），這在統計學沒有義意。所以研究認為對於卵巢反應不佳的病人，一開始增加打針的劑量，並不會改變病人的命運。
【14】.以前有人認為，在打排卵針時如果針對卵巢反應不好的病人，可給予每天1顆Aspirin改善卵巢的反應及卵子的品質、增加懷孕率和著床率，但是在西班牙馬德里舉行的第十九屆歐洲不孕症醫學會年會，一份研究發表：給了Aspirin之後，平均每個取卵數是10.29顆相對於對照組（不吃Aspirin）的11.24顆、品質好的卵子，受精比率，著床率都差不多，所以研究認為Aspirin對於試管嬰兒病人，特別是對於沒有特別適應症的病人做試管嬰兒，並沒有辦法從中得到好處。
【15】.另一個研究發現：對於預期有可能發生的嚴重型的卵巢過度刺激，可以用coasting（靠岸政策）得到好處，coasting 1~2天其著床率、懷孕率、分裂率都沒有差別，但是如果coasting（靠岸政策）超過3天的話，會影響到整體的懷孕率、受精率，因此這個研究強烈建議coasting可以減少卵巢過度刺激，但是千萬不要讓coasting的時間超過3天，Coasting 1~2天是最恰當的，不會影響整體懷孕率。
【16】.另一份來自德國的研究，針對試管嬰兒使用腦下垂體拮抗劑，也就是所謂的欣德泰，使用單一劑量的3毫克，或者是0.25毫克的多重劑量哪一個比較有效防止LH激射（Surge）研究發現：不管用3mg或0.25mg效果都是一樣的好。但是使用3mg，只要打一針，所以對大部分的病人來說，使用單一劑型3mg欣得泰效果一樣比較舒服，也比較不會痛，這對試管嬰兒病人是一大福音！使用方法是在濾泡1.3公分左右打一支3mg的欣得泰。
【17】.一份來自西班牙的研究非怪有趣，他們發現：病人做試管嬰兒打欣得泰這類腦下垂體拮抗劑，即使發生早發性黃體化也不會影響著床率及懷孕率。這份西班牙的研究中表示：如發生早發性黃體化其整體的懷孕率並不會比較差。
發生早發性黃體化，好胚胎的數目不會比較差，但是，懷孕率從58%降至28%變差了，著床率從33.3%降至14.29%也變差了，所以最好還是不要發生早發性卵巢黃體化比較好。
【18】.一份來自於美國哈佛大學的研究十分值得大家注意，這是針對卵巢反應不好的病人，先用腦下垂體抑制劑，例如舒培盟或柳培林，先做飛揚Flare up的刺激，後面接著使用腦下垂體拮抗劑也就是欣得泰，來抑制早發性LH激射，結果哈佛大學的這份研究中的懷孕率高達55.7%、取消率為5%、平均可植入胚胎數為1.8顆、平均取卵數為4.7顆、打HCG當天的濾泡數為5.8顆、打HCG當天的E2值為913、平均打HCG時間為月經第11.9天，相當於第14天取卵。這是全世界第一次使用微劑量型Agonist-Antagonist 併用療程，方法是：開始打排卵針時先用微劑量型Micro dose早晚各一次給40微克的柳培林，當然在此之前要先吃21顆的避孕藥。使用的排卵針劑量很高，早上300IU、晚上300IU，等於一天600單位，等到濾泡1.3公分時給予病人打欣得泰3mg（一支）。
哈佛大學表示他們的成績單會這麼好是因為：在濾泡初期的時候用Micro dose的Flare up讓病人腦下垂體釋放FSH造成飛揚現象，而在濾泡末期時再用欣得泰來壓抑LH激射，這樣不會因柳培林打太久而干擾卵巢裡面類固醇的製造、濾泡的成長及影響胚胎的品質。
總結哈佛大學的研究：先讓病人吃避孕藥，在月經來的第1或第2天開始用早上40微克的柳培林加300單位的果納芬，晚上40微克的柳培林加300單位的果納芬，一直到濾泡1.3公分之後再加上一支3mg的欣得泰，可取到5.8顆卵子，懷孕率高達36.7%。這對於卵巢反應不佳的病人可以嘗試，稱為互刻型的試管嬰兒。
【19】.在義大利有一篇非常有趣的研究，值得大家注意的是：在做長療程時，常常引起病人的腦下垂體壓抑過度，因此研究人員讓反應不好的病人分別在月經的第6天左右，一組打一支Luveris、另一組打兩支Luveris，結果發現打兩支的E2比較高為1780，打一支的為1372；打兩支露比力的取卵數比較多為8.3顆，打一支露比力的取卵數6.2顆。只打一支露比力的打排卵針的療程會比較久，大約要13.9天，而打兩支露比力者只要打12.1天。
如果一個病人卵巢反應不佳（Poor Responder），取卵數不多，做試管嬰兒要採用以上哪一個〝招式〞？我的建議是：
（一） 參考她前幾次試管嬰兒的卵巢誘導反應及取卵數
（二） 個別化（差異化）的卵巢誘導
（三） 細心評估卵巢功能，包括基礎荷爾蒙、基礎濾泡數
最近，我有一位37歲病人，被宣佈為卵巢早衰，需要做卵子捐贈的病例，她不孕3年，我使用超短療程，取了二個卵子懷了一胞胎，假如她或醫生放棄了，改用卵子捐贈，那就太可惜了！
彰化市博元婦產科 院長蔡鋒博
资料来源：http://www.im.tv/vlog/personal/245844/255275
抗穆勒氏管賀爾蒙(激素)（下面用簡稱AMH代替）或稱為穆勒氏管抑制賀爾蒙（激素）（Műllerian inhibiting Hormone）（MIS）。
AMH（或MIS）賀爾蒙（激素）名字的由來是因這種賀爾蒙（激素）在男性胎兒（發育8週到13週時），在將來要形成睪丸的組織中被發現有這種賀爾蒙存在，這種賀爾蒙會使胎兒生殖器變成睪丸（男性），如果沒有這種賀爾蒙出現，則發育成子宮、輸卵管、陰道（女性）。原來在早期胎兒時期（胎兒13週以前），每個胎兒有兩套生殖器，其中一套生殖器稱Waffian管，以後會發育成男性生殖器；另一套稱Mullerian管，以後會發育成女性生殖器。如果在早期胎兒成長（胎兒13週以前）時，在將來要形成男或女生殖器的地方出現AMH則會形成男性生殖器，並使彌勒氏管消失，所以稱做抗彌勒氏管賀爾蒙（Anti-Mullerian Hormone），這是這種賀爾蒙名稱的由來。後來的研究發現這種賀爾蒙也可在32週的女胎兒卵巢中發現，AMH在女性卵巢上出現其作用目前尚未十分明瞭。
AMH的成分是一種dimeric糖蛋白，在女性是由卵巢內的初級濾泡（primary follicle）、次級濾泡（secondary follicle）、前有腔濾泡（preantral follicle）和早期有腔濾泡（early antral follicle）上的顆粒細胞所分泌，濾泡長到4-6mm大以後就不再分泌AMH了。初級濾泡（Primary follicle）的前期是原始濾泡（Primodian follicle），由原始濾泡（陰道超音波看不到）發育到成熟濾泡（18mm-22mm）（陰道超音波可清楚看到）要120天左右。通常在做人工受孕或試管嬰兒時會施打排卵針，此排卵針劑只能發揮作用在濾泡成長過程的最後14天。此14天大概是有腔濾泡早期發育到成熟濾泡的時間，也即是月經來潮的第1天到第14天（月經週期28天的人，在月經週期第14天排卵）。AMH在卵子發育上所扮演的角色直到目前的醫學研究仍尚未釐清，但從老鼠的實驗知道，它的功能之一是對原始濾泡期轉化成初期濾泡期扮演煞車的角色，使卵巢內的卵子慢慢的使用，不會一次全部轉化成初級濾泡，這樣卵巢內的卵子不會一下子就被用光了。老鼠的實驗發現AMH可控制原始濾泡（primodian follicle）發育進入初級濾泡（primary follicle）的數目。如果缺少AMH，則老鼠卵巢上的卵子很快就被用完，而提早停經。下面是濾泡（內有卵子）的成長順序表（濾泡長大裡面的卵子也跟著長大）。
原始濾泡期（primodian follicle）→ 初級濾泡期（primary follicle）→ 次級濾泡期（secondary follicle）→ 前有腔濾泡（preantral follicle）→ 有腔濾泡早期（early antral follicle）→ 有腔濾泡後期（late antral follicle）→ 成熟濾泡
AMH目前在臨床上的應用是可作為卵巢內尚存有多少卵子的指標（卵子庫存量），它預測卵巢功能的準確率比測量FSH（濾泡刺激賀爾蒙）、Inhibin B（抑制素B）或卵巢內有腔濾泡數目的多寡來得高。血液中AMH值不隨月經週期、有無懷孕、有無服用賀爾蒙（如避孕藥）等而變動。FSH、Inhibin B只能在月經來時的第二天至第三天檢查，才有預測價值，因此時優勢濾泡（將來會發育成成熟濾泡的濾泡稱為優勢濾泡）還沒有長大之故。而AMH不論在月經週期的任何時候檢查其值都是一樣，不會隨月經週期而波動。AMH值隨年齡而變動，年齡愈高，AMH愈小，到達更年期時降至0。接受卵巢手術（如子宮內膜異位症）後，因卵巢組織變少會使AMH值變低，有些先天因素也會使AMH值低，如患透納氏綜合徵（Tuner’s syndrome）患者。在做不孕症評估時，如果值是在3-5ng/ml，表示卵巢功能正常；如果是小於1ng/ml，表示卵巢功能很差了；如果是7ng/ml以上，表示不孕患者可能罹有多囊性卵巢（是卵巢內存有許多小濾泡，這是因某種因素造成，像雄性素過高，會使濾泡不會長大，如此小濾泡積少成多，成為多囊性卵巢）。AMH數值的大小，可作為試管嬰兒或人工受孕排卵針施打方式的參考，如果數值過低，則要考慮用能增加卵子數目的策略。如果數值高，則要減少排卵針劑量，以避免產生卵巢過度刺激症候群。目前的研究資料顯示，AMH的高低和試管嬰兒的懷孕成敗沒有很大的關係。試管嬰兒成敗最主要的因素是年齡，年齡越輕則懷孕率越高，反之亦然。有些病人接受過卵巢手術，卵子數目變少（AMH值降低），但只要年齡尚輕，懷孕機會還是很高，但可能要施打較多的排卵針，做試管嬰兒的次數也可能會增加，因此花費亦較大。不孕症治療宜趁早，及早治療事半功倍，反之亦然。
资料来源：http://www.chiang-ivf.com.tw/AMH(MIS).htm
AMH的成分是一種dimeric糖蛋白，在女性是由卵巢內的初級濾泡（primary follicle）、次級濾泡（secondary follicle）、前有腔濾泡（preantral follicle）和早期有腔濾泡（early antral follicle）上的顆粒細胞所分泌，濾泡長到4-6mm大以後就不再分泌AMH了。初級濾泡（Primary follicle）的前期是原始濾泡（Primodian follicle），由原始濾泡（陰道超音波看不到）發育到成熟濾泡（18mm-22mm）（陰道超音波可清楚看到）要120天左右。通常在做人工受孕或試管嬰兒時會施打排卵針，此排卵針劑只能發揮作用在濾泡成長過程的最後14天。此14天大概是有腔濾泡早期發育到成熟濾泡的時間，也即是月經來潮的第1天到第14天（月經週期28天的人，在月經週期第14天排卵）。AMH在卵子發育上所扮演的角色直到目前的醫學研究仍尚未釐清，但從老鼠的實驗知道，它的功能之一是對原始濾泡期轉化成初期濾泡期扮演煞車的角色，使卵巢內的卵子慢慢的使用，不會一次全部轉化成初級濾泡，這樣卵巢內的卵子不會一下子就被用光了。老鼠的實驗發現AMH可控制原始濾泡（primodian follicle）發育進入初級濾泡（primary follicle）的數目。如果缺少AMH，則老鼠卵巢上的卵子很快就被用完，而提早停經。下面是濾泡（內有卵子）的成長順序表（濾泡長大裡面的卵子也跟著長大）。
原始濾泡期（primodian follicle）→ 初級濾泡期（primary follicle）→ 次級濾泡期（secondary follicle）→ 前有腔濾泡（preantral follicle）→ 有腔濾泡早期（early antral follicle）→ 有腔濾泡後期（late antral follicle）→ 成熟濾泡
AMH目前在臨床上的應用是可作為卵巢內尚存有多少卵子的指標（卵子庫存量），它預測卵巢功能的準確率比測量FSH（濾泡刺激賀爾蒙）、Inhibin B（抑制素B）或卵巢內有腔濾泡數目的多寡來得高。血液中AMH值不隨月經週期、有無懷孕、有無服用賀爾蒙（如避孕藥）等而變動。FSH、Inhibin B只能在月經來時的第二天至第三天檢查，才有預測價值，因此時優勢濾泡（將來會發育成成熟濾泡的濾泡稱為優勢濾泡）還沒有長大之故。而AMH不論在月經週期的任何時候檢查其值都是一樣，不會隨月經週期而波動。AMH值隨年齡而變動，年齡愈高，AMH愈小，到達更年期時降至0。接受卵巢手術（如子宮內膜異位症）後，因卵巢組織變少會使AMH值變低，有些先天因素也會使AMH值低，如患透納氏綜合徵（Tuner’s syndrome）患者。在做不孕症評估時，如果值是在3-5ng/ml，表示卵巢功能正常；如果是小於1ng/ml，表示卵巢功能很差了；如果是7ng/ml以上，表示不孕患者可能罹有多囊性卵巢（是卵巢內存有許多小濾泡，這是因某種因素造成，像雄性素過高，會使濾泡不會長大，如此小濾泡積少成多，成為多囊性卵巢）。AMH數值的大小，可作為試管嬰兒或人工受孕排卵針施打方式的參考，如果數值過低，則要考慮用能增加卵子數目的策略。如果數值高，則要減少排卵針劑量，以避免產生卵巢過度刺激症候群。目前的研究資料顯示，AMH的高低和試管嬰兒的懷孕成敗沒有很大的關係。試管嬰兒成敗最主要的因素是年齡，年齡越輕則懷孕率越高，反之亦然。有些病人接受過卵巢手術，卵子數目變少（AMH值降低），但只要年齡尚輕，懷孕機會還是很高，但可能要施打較多的排卵針，做試管嬰兒的次數也可能會增加，因此花費亦較大。不孕症治療宜趁早，及早治療事半功倍，反之亦然。
资料来源：http://www.chiang-ivf.com.tw/AMH(MIS).htm
2011年6月15日星期三
勇敢面对
2011-06-15
今天是月经来潮的第二天，距离上一次的IVF也有一年多了，应该是时候去见见医生了。。。哈！时间不留人啊，再不采取行动一转眼又是一年咯。。。这次决定换另外一位医生，ＴＭＣ ｊｏｈｏｒ的Ｄｒ Ｆａｂｉａｎ，于是赶快拿取起了电话做了预约，时间是早上11点。
这不是我第一次见Ｄｒ．Ｆａｂｉａｎ，早在２００８年开始第三次ＩＶＦ之前，我就曾经去询问过了。我想他应该不会记得我吧！哈！这次也跟医生说了很多，大意是说我已做了三次的试管，除了再试第四次之外，医生还建议我接受卵子捐赠，他说卵子若好会提高我的受孕率；还说这样孩子还是自己生的，基因只是占了30%，另外70%是环境影响。可是。。。可是。。。我就是想拥有自己的孩子。。。卵子捐赠的事再说吧。。。：（
医生做了子宫扫描，发现我左边卵巢的水瘤还在，右边卵巢的基础卵泡只有一颗。。。真是无语啊。。。医生还安排我做血液检验，验的项目是：ＦＳＨ，ＬＨ，ＡＭＨ，ＰＲＬ。。。一星期后复检看报告。并开了抑制荷尔蒙的药，吩咐我今晚开始吃，而且是要在差不多同一时间服用。
今天的医药费：ＲＭ５１８
（问诊费：ＲＭ５０，扫描：ＲＭ５０，验血：ＲＭ４００，药费：ＲＭ１８）
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